Dünyada ve Türkiye’de insan ömrünün uzaması ile iyi huylu prostat büyümesi ve prostat kanseri hastalıkları daha çok görülüyor,
meye başlamıştır. Fakat 150 yıl önce yalnızca testislerin (yumurtaların) alınması ve sonda takılması ile tedavi edilmeye çalışılan bu hastalıklar için artık elimizde çok modern tedavi yöntemleri bulunmaktadır.
Prostat bezi mesanenin tabanında üretra dediğimiz idrar yolunun çevresini saran 15-20 gram ağırlığında aksesuar bir seks bezidir. Aksesuar denmesinin sebebi prostatın ameliyatla alınması ile cinsel hayat bozulmamaktadır. İdrar yolunun çevresini sarmasının, prostat bezinin içinden geçmesinin sebebi de meninin sıvı kısmının % 40-50 bölümünün prostat bezi tarafından sağlanmasıdır. Bu sıvıyı üreten prostat glandları 25 ana kanal aracılığı ile prostatı sardığı arka üretranın arka üst bölümüne açılır. Prostat bezi iki yan, birerde ön, arka ve orta lobdan, bir diğer ayırıma görede iç ve dış gurup bezden meydana gelmiştir.
İyi huylu prostat büyümesi prostatik üretradaki periüretral glandlarda 30-40 yaşından sonra mikroskobik hiperplazik odaklar şeklinde başlar. Fakat hemen belirti vermeyip bu odakların büyüyerek birleşmesi sonucu ortaya çıkan adenom kitlesi mesane çıkışını daraltarak genellikle 60 yaşından sonra zor idrar yapmaya, idrar yolunu tıkayarak idrar yapamamaya sebep olur. Prostat büyümesinin kesin sebebi belli olmamakla birlikte hormonal olduğu, erkeklerdeki erkeklik ve kadınlık hormonu arasındaki dengesizlik sonucu olduğu düşünülmektedir. Bunun kanıtı 1850 lerde prostat büyümesinin tedavisi için iki yumurtanın (testisin) alınması ile hastaların rahat etmesidir.
Genellikle iki yan ve orta lobun büyümesi (trilobe hiperplazi) bazende iki yan lobun büyümesi hastalığa sebep olur. Daralan prostat bezi içindeki idrar yolu (posterior üretra) nun boyu uzar. Orta hattan sapıp mesane boynunun yeri kayar. Daralan bu kanaldan idrarı geçirmek üretra direncini yenebilmek için mesane adelesi çok çalışır ve kalınlaşır. Mesane içinde artık idrar (rezidü) kalmaya başlar. Yıllar içinde şahıs ameliyat olmaz ise mesane adelesi yorulup iflas eder ve hasta idrar yapamaz olur. İdrar mesaneyi balon gibi şişirir. Buna ‘globe vezikal’ diyoruz. Bu hastaların üresi yükselmiştir. Hemen sonda konup mesaneleri boşaltılır ve sonda yerinde bırakılıp hastaya günde 1,5-2 litre idrar çıkaracak şekilde bol su içirince üreleri bir hafta içerisinde normale döner. Sonra bu hastalara prostat ameliyatı yapılır. Hastalarda artık idrara bağlı olarak enfeksiyon ve mesane taşları oluşması sık görülen olaylardandır.
Hastaların en önemli ve hastayı rahatsız eden şikayeti gece yattıktan sonra sık idrara çıkmaktır (Noktüri). Normal bir insan gece idrara kalkmazken prostat hastaları gece 2-3 hatta 8-10 kez idrara kalkarlar. Halbuki bu hastalar gündüzleri o kadar sık idrar yapmazlar. Bunun sebebi zaten yaşı ilerlemiş olan hastanın bacaklarında toplanan ödem suyu akşam yatınca böbreklerden süzülüp fazla miktarda idrar olur. Gece yatarken hipofiz bezinden salgılanan böbreklerden su emen ‘anti diüretik hormonun- ADH’ yaşlanan erkekte az salınması ile idrar miktarının (volümünün) artmasıdır. Ayrıca uykuda şuurlu idrar tutma refleksi de azalmaktadır. İkinci önemli hasta şikayeti yapılan idrarın kalınlığının (çapının- kalibresinin) incelmesi ve idrar akım hızının (projeksiyonunun) azalmasıdır. Prostatın yaptığı tıkanıklık arttıkça bu şikayetlerde artar.
Diğer şikayetler idrar için beklemek, hemen idrarı başlatamamak, idrar yaptıktan sonra içeride biraz daha idrar kaldığını hissetmek, tuvaletten çıkınca hemen bir kez daha biraz daha idrar yapmaktır. Tüm bu şikayetler genellikle geceleri daha fazla artmaktadır. Çünkü kötü şeylerin çoğu doğumlar, ölümler, acil hastalıklar genellikle geceleri ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle Arap şarkıları hep ‘ya leyl-gece’ üzerine kurgulanmıştır.
İdrar yaparken yanma idrar yolu enfeksiyonunu veya mesane taşı olduğu zaman görürlür. İdrarda kan görülmesi mesane duvarında genişleyen toplar damarın yırtılması sonucu oluşur.
Hastanın üresi yükselmiş ise halsizdir ve dili çok kurudur. Bulantısı kusması, iştahsızlığı olur.
Muayenede mesanedeki idrar karında ele gelebilir. Globe vezikal de karnın alt bölümü şiş görülür. Parmakla makattan prostat muayenesi en önemli muayenedir. Burada prostat bezinin büyüklüğü, şekli ve kıvamı anlaşılır. İyi huylu prostat büyümesi lastik kıvamında ve homojendir. Bu muayene normal prostat büyümesini prostat kanserinden ayırmada %65-70 oranında yol göstericidir. Prostat kanserinde prostat bezi sert alanlar şeklinde veya tamamı sert olarak ele gelir. Tabii yine de kesin tanı için prostat biopsisinde normal prostat büyümesini veya prostat kanserini görmek lazımdır.
Makattan parmakla muayenede prostat bezinin büyük olması ameliyat olmayı gerektirmeyebilir. Prostat ameliyatı olmak için hastanın ya tıkanması ve sonda takılmış olması, ya geceleri uyutmayacak kadar sık idrara çıkılması veya ilaveten mesanede taşlar olması, sık idrar yolu enfeksiyonu gelişmesi gerekmektedir. Küçük bir prostat hastayı idrara çok çıkartıp hatta tıkanıklık yaparken oldukça büyümüş bir prostat önemsiz şikayetlere sebep olabilir. Bu nedenle yalnız başına prostat büyüklüğü ameliyat sebebi değildir.
Tanı için hastanın şikayetleri, idrar tetkiki, PSA, makattan parmakla muayene karın ultrasonu yeterlidir. Ultrasonda tüm karın organları, böbreklerin, mesane ve prostatın durumu dolu iken mesane hacmi ve idrar yaptıktan sonra mesanede kalan artık idrar (rezidü) miktarı görülür. Rezidü idrar 100 cc yi geçer ve hastanın şikayetleri fazla ise medikal tedavi veya ameliyat zamanı gelmiş demektir. İdrar akım hızının ölçülmesi tedavi zamanının ve şeklinin seçilmesinde yardımcı olur. Normal bir erkek saniyede 20-25 cc idrar yapar. 15 in altı medikal tedavi 10 un altı ameliyat gerektirebilir. Bu tetkikin birkaç kez tekrarlanması uygun olur. Çünkü hasta başkasının yanında yabancı ortamda rahat idrar yapamayabilir. İyi huylu prostat büyümesinde PSA 4 ngr/ml nin altındadır. Yine de şüpheli durumlarda PSA 2,5 ngr/ml nin üzerindeki hastalara prostat kanserini ekarte etmek için prostat biopsisi yapılmalıdır.
Ameliyat kararı için hasta şikayetleri ile ilgili 7 soru sorulup her soru için 0-5 arası puan verilir. Buna Uluslararası Prostat semptom Skoru (IPSS) denir. Skor 7 nin altında ise beklenip hastaya genel tedbirler önerilir. Bunlar acı bahar yememesi, üşütmemesi, uzun süre oturmaması, ata bisiklete binmemesi, alkol almaması ve haftada 1-2 cinsel ilişkide bulunmasıdır. Skor 8-20 arasında ise önce medikal tedavi uygulanır. Medikal tedavide idrar yolu enfeksiyonu varsa tedavi edilir. Prostat bezinin idrar akımını engelleyen direncini azaltmak için Alfa adrenerjik blokaj yapan ilaçlar kullanılır. Bunlar 6-7 tanedir. Çok faydalı olabilirler. 5-6 sene kullanınca direnç gelişebilir. Değiştirmek gerekir. Bu ilaçlar prostat bezini küçültmez. 40 gramdan büyük prostatlarda prostat bezini biraz küçülten 5 Alfaredüktaz inhibitörleri kullanılır. Çok faydalı olabilir fakat 70-75 yaşından sonraki hastalara verilmelidir. Çünkü cinsel soğukluk (empotans) yapar. 6 ay kullanınca PSA seviyesini yarıya düşürüp prostat kanseri ihtimalini doktora kaçırtır. Cinsel soğukluk yapmadan prostatı küçülten fitoterapik bir ilaç olan bodur palmiye yapraklarından elde edilen bir ilaçta aynı etkiyi gösterebilir.
Hasta medikal tedavi ile rahatlarsa yıllarca devam edilir. Medikal tedaviye rağmen şikayetler artar veya hasta tıkanırsa cerrahi tedavi yapılır. Cerrahi tedavi endoskopik (aletlerle yapılan- kapalı) ve açık cerrahi şeklindedir.
Kapalı ameliyatlar için firmalar çok çeşitli aletler üretmişlerdir. Bunlar prostatın balonla genişletilmesi, prostata stent konulması, ultrasonla prostatın eritilmesi (HİFU), hipertermi, prostat vaporizasyonudur. Bunlar çok faydalı olmayan ameliyat şekilleridir. Çok dr kullanım alanları vardır. Kapalı ameliyatlardan en çok kullanılan ve faydalı olan usta ellerde yapılan Transüretral prostatektomi (TUR-P) ve Holmiyum lazerle yapılan prostatektomidir (HOLEP).
Açık prostat ameliyatı özellikle 60 cc den büyük prostatlarda en güzel ameliyat şeklidir. İlk kez 1890 larda yapılmasına rağmen hala güncelliğini korumakta, pahalı aletler endoskoplar gerektirmemekte, her ürolog tarafından yapılabilmekte ve en önemlisi hastayı en çok rahatlatan ameliyat şekli olmaktadır.
Sağlıklı günler dileklerimle
Prof Dr İbrahim BOZKIRLI
[liker]