Ürogenital sistem tümörleri içinde ikinci sıklıkta görülen tümördür. Erkeklerde kadınlara oranla dört kez fazla görülmektedir. Genellikle 50 yaşın üzerinde ortaya çıkmaktadır. Boya ve yapıştırıcı sanayiinde kullanılan anilin gurubu aromatik aminlerin solunum, sindirim ve cilt yolu ile vücuda girerek uzun yıllar üriner sistem özellikle mesane mukozasını irrite ederek mesane kanserine sebep olduğu kesin olarak gösterilmiştir. Bu aromatik aminler olan 2-Naphthylamin, Benzidine ve 4-Aminodiphenyl’in direk olarak mesane kanseri yapıcı etkisi yoktur. Vucutta oluşan metabolitleri kanserojendir. Bu maddeler vücuda girdikten sonra karaciğerde sülfat ve glukuronik asitle konjuge edilerek metabolize edilip nötr kanserojen olan ortoaminofenollere çevrilir. Bunlar böbreklerden süzülüp idrarla atılırken burada beta glukuronidaz enzimi tarafından aktive edilerek aktif kanserojen olan ortofenollere çevrilirler. Bu aktif kanserojen ortofenoller üriner sistem mukozasını yıllarca etkileyerek (stimüle ederek) en çok mesane daha az olarak üreter ve böbrek toplama sistemleri ve havuzu mukozasında çok katlı değişici epitel kanserine (transisyonel hücreli kanser) yol açarlar. Mesanede daha sık görülmesinin sebebi idrarın mesanede depolanıp daha uzun süre kanserojenlerin etkisine maruz kalmasıdır. İdrar yollarının diğer yerlerinde ise idrar beklemeden mesaneye akmaktadır.
Doğu karadeniz bölgesinde eğrelti otu yiyen ineklerde de mesane kanseri görülmektedir. Bu ineklerin sütlerini içen insanlarda da mesane kanseri görülebilir. Doğu karadenizde mesane kanserinin diğer yörelere göre fazla görülmesi belkide bu sebeptendir. Veteriner olan Prof.Pamukçu’nun bu bölgede yaptığı araştırmada eğrelti otunda bulunan shikimik asitin ineklerde mesane kanserine sebep olduğunu bulmuştur.
İnsan vücudunda normal şartlarda bulunan triptofan amino asidinin metabolitlerİ olan kinurenin, kinurenik asit, 3 hidroksi kinurenin ve asetil kinurenin yine karaciğerde metabolize edilerek sülfat ve glukuronik asit etkisi ile nötr kanserojen olan ortoaminofenollere çevrilirler. Bunlarda idrarda beta glukuronidaz enzimi ile etkileşip aktif kanserojen olan ortofenollere çevrilir. Yine bunlarda uzun yıllar üriner sistem mukozasını irrite ederek mesane kanserine sebep olur.
Sigara içenlerde mesane kanseri içmeyenlere göre 3 kat fazla görülmektedir. Sigara normal endojen triptofan metabolzmasını bozarak mesane kanserine yol açar.
Aşırı fenasetin gurubu ve benzeri analjeziklerin (ağrı kesiciler), yapay tatlandırıcılar yapılarındaki benzen halkasının metabolitleri nedeni ile mesane kanserine sebep olabilir.
Prostat büyümesi, idrar yolu darlığı (üretra striktürü) gibi mesanenin tam boşalamamasına sebep olan hastalıklarda sürekli mesanede kalan artık idrar içindeki kenserojenler mesanede beklemese zarar vermeyeceği halde mesane kanserine neden olabilir. Mesane ceplerinde (mesane divertikülü) idrar kalıp atılmayacağı için yine kansere yol açabilir.
Mesane ve böbrek taşlarının, enfeksiyonlarının uzun yıllar yaptığı irritasyonlar (tahrişler) üriner mukozanın çok katlı yasıı epitele dönmesini ve sorada buradan çok katlı yassı epitel (skuamöz epitel) kanseri çıkmasına sebep olabilir.
Şihistomia hematobium bilharzi denilen insan mesane venlerinde yaşayan bir cm ve daha küçük kurtçukların mesane duvarını delerek mukoza altına yumurtalarını bırakmaları, bunların çatlayarak mesane mukozasını yırtarak idrarla atılırken idrarda kanama, enfeksiyon ve mukozada çok katlı epitel metaplazine (değişimine) yol açmakta buralardanda skuamöz hücreli mesane kanseri çıkmaktadır. Bu gün özellikle Mısır ve bazı Arap ülkelerinde görülen bu hastalık Mardin ve çevresinde raslanırken 70-80 yıldır kökü kazınmıştır. İnşallah Türkiyeye sığınan Suriyelilerden dolayı tekrar görülmez.
Karın bölgesine yapılan radyoterapi, genel kanser tedavisinde kemoteripi için kullanılan siklofosfamid ilacı mesanenin hücrelerinin DNA sını etkileyerek hiperkromaziye dolayısı ile kanser gelişimine yol açabilir.
Bu saydığımız mesane kanseri sebepleri olasılığı gösterir. Her ağrı kesici, suni şeker alan, sigara içen, boyalı yiyecekler yiyen, sürekli yapıştırıcı kullanan kunduracı muhakkak mesane kanseri olacak diye bir kaide yoktur.
Mesane kanserlerinin % 94 ü transisyonel hücreli kanser (çok katlı değişici epitel kanseri), % 5 i skuamöz hücreli kanser (çok katlı yassı hücreli kanser- epidermoid kanser), % 1 i mesanedeki emriolojik artıklardan gelişen adenokanserdir( mide barsak kanseri hücreleri gibi).
Mesane tümörü ençok mesane tabanında idrar deliklerinin (üreter orifislerinin) açıldığı yerde, yan ve arka duvarlarda yerleşir. Çok büyürse idrar deliklerini tıkayarak hastanın böbreklerinin tıkanarak büyümesine (hidroüreteronefroz), hastanın üresinin yükselmesine, mesane çıkışını tutarsa prostat gibi idrar yapamamaya sebep olur.
Mesane tümörleri genellikle mesane lümenine doğru polip gibi büyür. Ameliyat edilmezler ise bu küçük polipler büyüyüp karnabahar görünümü alırken mesane duvarına doğru derinleşirler. Dahada geç kalınırsa çevre dokulara barsaklara, prostata, er bezlerine, rahime ve vajene yayılırlar. Bu arada karın içi lenf bezlerinede yayılır. Başlangıçta kapalı ameliyatla tedavisi kolayken bu durumda açık ameliyatla tüm mesanenin hatta çevre organlarında çıkarılması gerekir. Buna ilaveten uygun durumlarda radyoterapi ve kemoterapi tedaviye ilave edilir. Tabii bu yayılım tümörün hücre derecesi ile de ilgilidir. I. derece hücreleri olan mesane tümörü daha yüzeyel, tekrarlama eyilimi göstermeyen daha iyi davranışlı hücreleri çok bozulmamış tümörlerdir. II. Derecede hücreler biraz daha bozulmuş atipiktir. Bunlar düşük gradeli papiller kanserlerdir.Tümör daha büyük, papillaların boyu kısalmış, mesane duvarında biraz daha derine, mesane duvarı adelesine ilerlemiştir. III. Derece tümörlerde hücreler iyice bozulmuş, papillalar çok kısalmış, hiç kalmamış mesane duvarı içine derinlere yayılmıştır. Bunlar yüksek gradeli invaziv mesane kanserleridir. Çevre organlara ve lenf bezlerine yayılım genellikle olmuştur. Karsinoma in situ (CIS) denilen mesanede çıkıntı yapmayan tümör oldukça kötü huyludur. Mesanede kadife gibi kırmızı alanlar şeklindedir.
Mesane kanserinde hasta ağrısız, pıhtılı ve gözle görülen (makroskopik) hematüri (idrardan kan gelmesi) şikayetinde bulunur. İdrardaki kan aralıklıdır. Birkaç gün görülür bir hafta görülmez. Hasta iyileştim zannetmemelidir. İdrar gözle temiz görülse bile daima mikroskopik olarak kan hücreleri vardır. Pıhtılar şekilsiz ve kırmızı renktedir. Pıhtı daima bulunur. İdrarda kan görülünce hemen hasta telaşa düşmemelidir. Pek çok ürolojik hastalık idrarda kana sebep olur. Fakat hastanın tanı konması için hemen bir üroloğa görülmesi uygun olur.
Tümör mesane çıkışını tutarsa veya ülsere olursa dizüri (idrar yaparken yanma), pollakiüri (gündüzleri sık idrar yapma), noktüri (geceleri idrar için uyanma) şikayetleri görülür. Urgency denilen acil idrar yapma isteği ortaya çıkabilir. Tümör mesane tabanında üreter deliklerini tıkarsa anüri denilen idrar oluşmaması ve üre yüksekliği ortaya çıkar.
Metastazlara (yayılmalara) göre o organla ilgili şikayetler görülebilir.
Hasta muayesi genellikle normaldir. Karın muayenesinde ve makattan parmakla muayenede bir şey bulunmaz. Fakat idrar tetkikinda daima kan vardır. Enfeksiyon eklenmiş ise idrarda lökositte çıkar. Sürekli azar azar kan kaybı olduğu için hastanın anemisi (kansızlık) vardır. Bazen hastanın üresi yüksek bulunabilir.
Tanı için eskiden ilaçlı böbrek filmi (İVP), mesanenin bir sonda aracılığı ile doldurularak film çekilmesi (sistografi) ile tanı koyulurken bu gün daha zahmetsiz ve kolayca yapılan karın ultrasonu ile tanı konulur. Tüm karın bilgisayarlı tomografisi ve MR’ı yine tanı koydururken hastalığın yaygınlık derecesin ide gösterir.
Fakat kesin tanı sistoskopi (mesanenin bir optik aletle gözlenmesi) ve biopsi alınıp patolojik tahlil yapılması ile konur.
İdrarın sitolojik tetkiki, idrarda NMP22 testi gibi akademik testler rutinde kullanılması gereksiz testlerdir.
İdrarda ve kanda LDH (laktik dehdrogenaz), CEA (karsinoembrionik antijen), Ig G ve Ig A yükselebilir. Fakat spesifik tümör markırları (belirteçleri) olmadıkları için çok önemleri yoktur.
Mesane tümörlerinin tedavisi cerrahidir. Erken evrede ve düşük dereceli tümörlerde kapalı yöntemle mesane içini gösteren özel bir optik aletle, elektrikli bir sistemle rezeke edilir (Transüretral mesane tümörü rezeksiyonu-TUR Tm). Bu tedavi erken baş vuran hastaların %60-70 inde yeterli olmaktadır. Yinede mesane kanserlerinin tekrarlamaya eğilimli oldukları unutulmamalıdır. Ameliyat olan bu hastalar sigarayı bırakmalı, boyalı yiyecek ve içeceklerden uzak durmalı, yapay tatlandırıcı ve ağrı kesici ilaçlar kullanmamalı, yapıştırıcılara el sürmemeli ve koklamamalıdır. Ayrıca idrarda bulunabilecek kanserojenlerin yoğunluğunu azaltmak için günde 2 litre idrar çıkaracak derecede bol su içmelidirler. Bu hastalar bir yıl boyunca 3 ayda bir, ikinci yıl 6 ayda bir üçüncü yıldan sonra yılda bir kontrol ultrason ve sistoskopi yapılır. 5 yıl sonunda nüks yok ise hasta tamamen iyileşti kabul edilir. %30-40 hastada nüks görülürse tekrar TUR Tm yapılır. Kontrola yeni baştan başlanır. Bu hastalara ve birkaç odaktaki tümörlerine TUR Tm yapılan hastalara ameliyattan 10-15 gün sonra (idrarda kan görülmez olunca) bir sonda aracılığı ile mesanelerine 6 hafta boyunca haftada bir zayıflatılmış verem aşısı (imminosist) veya kemoterapotik ajanlar (thiotepa, mitomisin) verilir. Hasta sırt üstü yatar. Yarım saatte bir pozisyon değiştirerek sağ yan, sol yan ve yüz üstü yatıp itoplam iki saat sonra idrarını yapar. Yalnız verem aşısı verilmiş hasta canlı mikrop taşıdıkları için iki üç idrarlarını tuvaletin deliğine yapmaları, sifonu hemen çekmeleri ve genital bölgelerini idrardan sonra sabunlamaları öğütlenir. Nadiren tüberküloz sistit ve yumurta iltihabı gelişebilir. Bu hastalar 3 ay ikili tüberküloz ilacı ile tedavi edilir. İntrakaviter kemoterapi alanlarda her hafta kan sayımı yapılarak lökositleri kontrol edilmelidir. Düşebilir.
Aynı gurup yüzeyel tümörlü hastalara lazer tedaviside yapılabilir. Fakat TUR-Tm daha uygundur.
Mesane ön,yan duvarlar ve tepeye yerleşmiş daha büyük tümörlere parsiyel sistektomo amaliyatı (tümörün tüm mesane duvarı ile birlikte çıkarılması) uygulanıabilir.
Daha büyük veya çok sayıda mesane dışına çıkmamış tümörlerde tüm mesane çıkarılır (total radikal sistektomi ameliyatı). İdrar devamlılığını sağlamak için üreterler karın cildine bağlanabilir (üreterokutanostomi ameliyatı), üreterler karın içinde bir barsak segmentine bağlanıp barsağın diğer ucu karın cildine açılabilir (ileal loop ameliyatı), üreterler direk olarak kalın barsağın son bölümü olan sigmoide bağlanabilir (üreterosigmoidostomi ameliyatı) yapılabilir.
İlerlemiş hastalıklarda radyoterapi ve kemoterapi uygulanabilir.
Ameliyat edilemeyen çok ilerlemiş, idrar delikleri tutulmuş idrar çıkaramayan (anüri) hastalara permanent nefrostomi (böbreğine ciltten kalıcı bir tüp konulması) konulabilir.
Sağlıklı günler dileklerimizle.
Prof. Dr. İbrahim Bozkırlı
Özel Mersin Sistem Cerrahi Tıp Merkezi
[liker]